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INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO
- First Name: Primeiro Nome
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- Street Adress: Insira o nome de sua rua/avenida + número da casa/prédio
- Apt/Unit/Suite No.: Insira o número de seu apartamento, se for o caso
- City: Cidade
- State/Province: Estado
- County: Deixe este campo em branco
- Zip/Postal Code: CEP
- Country: País (escreva “Brazil”, em inglês)
- Nas opções seguintes, selecione qual Amostra Grátis você quer receber (“Caralox Acid Reflux”: Suplemento para tratamento de Refluxo; “Caralox PhytoTherapeutic”: Suplemento para tratamento de Azia)
- Em seguida, informe a frequência com que você tem episódios de Azia (“Daily”: Diariamente; “Once Per Week”: Uma vez por semana; “Less Frequently”: Em menor frequência)
- Abaixo, informe qual método você usa para aliviar seus episódios de Azia (“Liquid Antacid”: Anti-ácido líquido; “Tablet Antacids”: Anti-ácido em tablete; “Prescription Heartburn Medicine”: Remédio para Azia com receita médica; “Non Prescription Zantac, Prilosec, Axid or Tagament”: Outros remédios contra Azia que não necessitam de receita médica)
- Na última pergunta, informe seu grau de satisfação com o método para combate da Azia que você usa (“Not Satisfied with Relief”: Não satisfeito; “Partially Satisfied with Relief”: Parcialmente satisfeito)
Após preencher o formulário, clique em “Submit Form” para enviar o seu pedido!